第18章 医改：美国梦与中国路(1)

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近百年来，从老罗斯福、小罗斯福到里根、克林顿，多少届美国总统前赴后继扛起医改大旗，但都以失败告终。而奥巴马正在实现他们的夙愿。美国当地时间3月21日晚，奥巴马医疗保险改革法案以219票比212票的微弱优势在国会众议院闯关通过。在美国延续了一个世纪的医疗改革梦想，终在奥巴马的治下照进现实。作为世界性的难题，我们关注美国的医改行动，更关切中国医改的进程。温家宝总理在今年的政府工作报告中说，“医药卫生事业改革展关系人民身体健康和家庭幸福。我们要克服一切困难，把这个世界性难题解决好。”中国新医改，同样期待着具有“历史意义的进步”。

医疗回归公益性

美国人医改的原则就是要给每一个老百姓最基本的医疗。中国新医改提出一个最响亮的口号就是把基本医疗作为公共产品提供给全部市民。

（嘉宾介绍：廖新波，广东省卫生厅副厅长）

王牧笛：大洋彼岸，奥巴马的医改搞得是步履蹒跚，但总算是闯关通过了，众议院通过了。而我们这边呢，从医改到新医改走得也不是很顺利。存在着一些问题，当然也取得了一些成绩。所以在医改这个问题上，有美国梦，也有中国路。咱们先来看一个短片：近百年来，从老罗斯福、小罗斯福到里根、克林顿，多少届美国总统前赴后继扛起医改大旗，但都以失败告终。而奥巴马正在实现他们的夙愿。美国当地时间3月21日晚，奥巴马医疗保险改革法案以219票比212票的微弱优势在国会众议院闯关通过。在美国延续了一个世纪的医疗改革梦想，终在奥巴马的治下照进现实。作为世界性的难题，我们关注美国的医改行动，更关切中国医改的进程。温家宝总理在今年的政府工作报告中说，“医药卫生事业改革展关系人民身体健康和家庭幸福。我们要克服一切困难，把这个世界性难题解决好。”中国新医改，同样期待着具有“历史意义的进步”。

王牧笛：大洋彼岸的医改，等于万里长征走了第一步。而我们这边呢，万里长征走了好几步了。教授其实在当年医改的时候，曾经呐喊过，出过很多声音。如果医改没有问题，也就不会有新医改。那么当时医改的问题在哪里？

郎咸平：我们当时是对这个改革一头热，总认为把什么事情推给市场就能解决问题。这是当初一切问题的开始。

王牧笛：认为市场是法宝嘛。

郎咸平：结果现市场什么都解决不了。医改之后看不起病，教改之后上不起学，房改之后住不起房，那是我2005年的话语，在网站上流传很广。但是从那个时刻开始，政府慢慢开始意识到政府的重要性。你不能够退出，交给市场是不可以的。

王牧笛：所以叫医疗回归公益性嘛。

郎咸平：当然是这样的。美国人医改的原则就是要给每一个老百姓最基本的医疗。这是叫立足点的平等。这是一个基本概念，因此，所谓的全民保险、全民医疗是任何国家的梦，任何国家必须要做到的事。

廖新波：为什么有新医改，其实就是因为我们遇到了新问题：新的一轮看病难、看病贵的问题。这个问题已经严重地影响了社会稳定。所以中共中央、国务院就出了第二轮医改的冲锋号。去年就出了全面医改。所以这个医改包括的内容非常之广泛，包括所有的跟医有关的，比如药品流通、基本医疗、保障体系、公立医院改革还有基本药物制度等等，一环扣一环。

王牧笛：整个一个体系在变化。

廖新波：新医改提出一个最响亮的口号就是把基本医疗作为公共产品提供给全部市民。

郎咸平：那到最后结果就是它成本失控。我们党的执政理念是让每一个老百姓都应该有医疗，这是对的，目标是非常好。问题是铺开的结果就是成本失控。

廖新波：其实关键是我们基本医疗的内容是什么。如果我们像西方欧美国家一样，达到它的所谓的基本医疗。我们的步子还需要迈很大，我们的财力有限。

郎咸平：全民医疗，一个有为政府的终级目标。问题是全民医疗是什么概念啊，十三亿人口要全民医疗，这个钱就不是我们新医改提出8000亿啊，我看8万亿都未必能解决问题。因为全民医疗是非常复杂的问题。不过我觉得美国最近的医改问题跟我们有点类似。

王牧笛：但是在所有的西方达国家中，只有美国是没有做到全民医保。

廖新波：在西方达国家中，它确实是一个很失败的例子。

王牧笛：所以美国民众就很郁闷：我们是世界上实力最强、最富裕的国家，但是我们有这么多人是被排除在医保之外的。

美国医改：药险分离

奥巴马的改革只有一点，那就是切断保险公司和药厂的联系。向有钱人征税的方法切断了药厂的政治联系，切断了药厂和保险公司的勾结，这就形成一个良性循环。

郎咸平：我觉得美国的问题和中国新医改未来成本可能失控的这种现象具有相当的参照性。因此我们今天谈谈美国医改，美国过去出了什么问题。我们不要谈任何的政策问题，就谈一个本质的问题，那就是美国的药厂和保险公司挂钩的问题，这是最可怕的。

廖新波：狼狈为奸。

郎咸平：相互勾结。运作情况是这样子的：保险公司开了一个医药目录，规定什么病用什么药，规定非常清楚。然后就命令医生，你碰到什么病，必须开这个药，绝对不能超出。看完病之后，成本再转嫁给个人或企业。企业提供医疗保险。那最后美国现开目录的保险公司和药厂挂钩。美国药厂的政治实力是非常庞大的，它可以游说国会议员，可以左右总统。因此，透过他们的政治影响力要求保险公司把贵的药放进去。比如脚扭了一下，过去做个10美金的X光就可以了，现在有保险就可以涨到300美金的核磁共振。有这个必要吗？还有20美金可以补好的牙，非搞个2000美金的现代化烤瓷牙。所以难怪美国过去医疗保险会失控。

王牧笛：美国的律师和牙医是最赚钱的两个行业。

郎咸平：那为什么走到这一步呢？就是因为药厂利用其庞大的政治实力改变了保险公司的药的目录。因此，感冒、脚扭伤就根据这个更贵的目录来开药。所以成本转嫁到个人和企业。

王牧笛：也就是说保费也要相应地提高。

郎咸平：越提高问题就越严重。譬如，通用汽车这么多员工的保险费平摊在生产的每一部汽车上是1500美金一辆车。丰田，200美金而已。就是他们自己员工的保险费分摊成成本占一辆汽车的成本1500美金。

廖新波：医疗保险。

郎咸平：就是医疗保险。

王牧笛：所以这不仅仅是美国制造业的一个沉重负担，也是美国家庭的一个沉重负担。

郎咸平：这么贵，哪个企业能够负担？负担不了。这也是美国汽车衰退、竞争力减弱的原因。医疗保险这个毒瘤是问题之一。那一般个人更买不起保险了，保险一年是五六千、七八千的美金。然后还有小公司也付不起了。到最后，老百姓买不起保险，小公司买不起保险，就大企业买得起保险。像通用汽车一样，这个成本越来越高，竞争力越来越差，造成一种恶性循环，美国就开始走下坡路，就这么严重。

王牧笛：英国广播公司一个报道：全美有一半的个人破产量至少在部分程度上是由于无力支付医疗费所导致的。

郎咸平：奥巴马的改革只有一点，那就是切断保险公司和药厂的联系。他用了一个非常巧妙的机制，搞了个医改税。就是收入里面3.8%要交医改税。富人可以高达百分之四十几。它就是奖金、红利、期权、股票全部抽税。通常拥有这些东西的人都是有钱人，所以这个税赋自然加到有钱人身上，而且还向药厂、保险公司抽税，加在一起大概有三四千亿。

王牧笛：这么抽税的方式，奥巴马阻力大嘛？

郎咸平：对。向美国的政治利益集团抽税，这很难推动。可是你要晓得它的精神是什么？这个精神就很有意思。老百姓年收入8.8万美金以下的不用交医改税，美国政府补贴，就是有钱人补贴。这就是美国政府几十年来甚至上百年来很难推动医改的原因。因为有钱人就是最有实力的人，他就是不让国会通过，就不想花这个钱帮助穷人。

王牧笛：奥巴马推动这个医改，共和党反对得非常激烈。奥巴马自己调侃说，“共和党领袖宣称：通过这项医改法案有如世界末日。”因此奥巴马说，“他自己签署法案之后环顾四周，看看是否有小行星撞上地球，地上是否出现裂痕，但是现在看起来仍然是美好的一天。鸟儿依然叫喳喳，大家依然逛商场，人人都有医生看。”

郎咸平：共和党就是有钱人的党，奥巴马的民主党就是穷人党。这就是共和党全力杯葛的原因，因为他们不想交税，就这么简单。但这个制度的好处是从现在开始钱有了着落。可是有钱人心里是非常不爽的。保险公司开贵的药，哥哥我就要交税了。他心里很不爽的，因此这些有钱人就形成了与药厂的制衡。

王牧笛：他来反向制约。

郎咸平：他在国会也很有影响力的，然后他们要求保险公司重新看一遍药，贵的全部拿掉。他的实力绝对不在药厂之下，他这么一介入，保险公司医药目录里面的贵药就被拿掉。那药厂被逼得没办法，只有用便宜的药。他不敢再透过他的游说跟有钱人竞争，因为他未必是对手，而且成本非常高。他何必呢？干脆便宜药就进来了。

王牧笛：这保额下来了。

郎咸平：所以到最后，他们利用向富人征税的方法，让有钱人来监管保险公司的医药目录。只要医药目录用药的价格下降，他们的税就减轻了，所以他们的利益直接跟保险公司挂钩。把保险公司的医药目录价格压下来之后，医生开的药就便宜了。然后降低了企业和个人的成本。有钱人一看，心里很爽，然后再逼保险公司再便宜。然后就是奥巴马的竞选口号出来了，改变。然后过去很牛的药厂现在不敢啰嗦了，因为他们的对手都是有钱人。甚至国会议员都是有钱人。你跟他们直接对质，那不可能的事嘛。

王牧笛：所以奥巴马给美国医改下了个结论：保险公司欺凌民众的时代一去不复返。