第25章 杰卡布的精神治疗方法介绍
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杰卡布在情绪强烈的刺激性作用下，难以承受，而出现了严重的呆若木鸡的呆滞状态，在精神病学的概念里，这是叫做木僵或亚木僵状态。在住院期间，进行了系统治疗，得到较好的改善而出院。这里就其中的概念和治疗做一个介绍。能帮助我们更好地理解精神心理障碍的诊治。
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注释如下：
1、木僵（亚木僵）状态
木僵状态是指在没有发生意识障碍的情况下（即意识没有受损），但出现的言语、动作和行为的显着抑制。严重时全身肌肉紧张，随意运动几乎完全消失，呆坐、果立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激没有反应，在木僵状态，由于吞咽反射的抑制，大量唾液积存在口腔内，侧头时顺着口角外流而口涎外溢，不自动解大小便，但是意识清楚。称之为木僵状态。轻者言语、动作明显减少，而且缓慢迟钝，可以称之为亚木僵状态；
木僵多见于精神分裂症紧张型，称之为紧张性木僵（catatonic stupor)。除紧张性木僵外，临床上还可见到抑郁症的抑郁性木僵，心因性精神障碍的心因性木僵，以及脑器质性精神障碍的器质性木僵，这四种情况虽然都表现为木僵状态，但病因、治疗、预后各不相同，应该重视加以鉴别。
典型木僵状态见于紧张型精神分裂症，可以表现为蜡烛样屈曲或空气枕头；如果患者的言语活动和动作行为明显减少，但是还没有达到完全消失的地步，则称为亚木僵状态。较轻的亚木僵状态见于严重抑郁症、反应性精神病和脑器质性精神病。
对于亚木僵迟钝状态的抑郁症，尤其是老年抑郁患者，早期心理干预，抗焦虑抑郁药物及基础性支持治疗如改善睡眠和食欲等非常重要。抑郁症的治疗包括药物治疗和心理治疗及物理治疗等等。近年来，疗效好、副作用小的抗抑郁药大量产生，在西方国家，药物已经成为治疗抑郁症的主要手段之一。当然心理治疗也是非常重要的方法之一，例如认知心理治疗和社会心理支持也是非常有效的方法。大量研究证实，单独心理治疗或单独药物治疗，都不如同时使用两者的治疗效果好。同时，抑郁症患者应当调整自己生活节奏，放松自己，好好休息。随着医学的发展，抑郁症已经是一种较好得到缓解的疾病。而非中国古代的那个词汇，抑郁而终。就是在遭受人生低谷时期，吃不下，睡不着，拉不出，生命之火慢慢耗竭而亡。
而杰卡布所出现的是强烈的噩耗，导致的心因性木僵。
心因性木僵是精神运动性抑制的一种，往往比紧张性木胶要轻微些，多表现为亚木僵状态。由突然而严重的精神刺激引起的木僵。患者表现为不语、不动、不食；面部表情固定，身体经常保持一种固定姿势。严重者可以伴有蜡样屈曲，；口腔装满唾液不吞；大小便潴留不解；对刺激缺乏反应。但较为少见。这类情形往往一般维持时间很短，随精神刺激的消失而缓解，事后患者对木僵时期的情况多数是不能完全回忆。
这种心因性木僵，又称之为“心因性瘫痪”。是心身障碍的一种。在精神因素作用下出现的肢体不能活动的现象。包括单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫痪，其中截瘫最常见，但神经系统检查并无器质性基础。这种瘫痪也可见于癔症患者，约占癔症症状的6．9%。瘫痪程度可轻可重，变化多端；瘫痪表现受暗示影响．甚至发生戏剧性的变化。采用精神疗法，尤其是暗示疗法，可获得满意的效果。
2、急性应激障碍
应激相关障碍（stress related disorders)，旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，指一组主要有心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。
人在心理、生理上不能有效应对自身由于各种突如其来的、并给人的心理或生理带来重大影响的事件，例如战争、火灾、水灾、地震、传染病流行、重大交通事故等灾难发生所导致的各种心理生理反应，应激障碍症也叫做应激相关障碍，主要包括急性应激反应、创伤后应激障碍、适应障碍三大类。
急性应激障碍
急性应激障碍（acute stress disorder）急剧、严重的精神打击，刺激后数分钟或数小时发病，主要表现为意识障碍，意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。杰卡布受到萧老师噩耗，而被触发的精神性亚木僵状态，就是这心因性障碍中的急性应激障碍的特征性表现。
创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,ptSd）
又称延迟性心因反应，指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件后，数月至半年内出现的精神障碍。如创伤性体验反复出现、面临 类似灾难境遇可感到痛苦或对创伤性经历的选择性遗忘。这种损害的后果非常严重，是很容易导致自杀的后果的。
据报道，很多战争后遗症，战士退伍后，还是受到战争血腥场面的困扰，时常噩梦，情绪低落，暴躁恐惧，而不得不选择自我毁灭。尤其是二战之后的退伍士兵的心理问题，促发这个创伤后应急障碍诊治的深入研究。
适应性障碍
适应性障碍（adjustment disorders）
指在易感个性的基础上，遇到了应激性生活事件，出现了反应性情绪障碍，适应不良性行为障碍和社会功能受损。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月。
急性应激反应是在应激灾难事件发生之后最早出现的，其典型表现包括意识改变、行为改变、情绪改变三个方面。意识的改变出现得最早，主要表现为茫然，出现定向障碍，不知自己身在何处，对时间和周围事物不能清晰感知。比如有些人听到亲人去世的消息后当场昏过去，醒后不知道发生了什么事情，不认识周围的亲人，不知道身在何处。这种神志不清有时候会持续几个小时，也有的能持续几天。行为改变主要表现为行为明显减少或增多并带有盲目性。行为减少表现在不主动与家人说话，家人跟其说话也不予理睬。日常生活不知料理，不知道洗脸梳头，不知道吃饭睡觉，需要家人提醒或再三督促。整个人的生活陷入混乱状态。行为增多者表现为动作杂乱、无目的，甚至冲动毁物。话多，或自言自语，言语内容零乱，没有逻辑性。情绪的改变主要表现为恐慌、麻木、震惊、茫然、愤怒、恐惧、悲伤、绝望、内疚，对于突入其来的灾难感到无所适从、无法应对。这些情绪常常表现得非常强烈，如被打之后出现强烈的愤怒和恐惧，丧失亲人之后出现极度的悲伤、绝望和内疚。在强烈的不良情绪的影响下，个体有时候会出现一些过激行为，比如在极度悲伤、绝望、内疚的情绪支配下，有些人会采取自杀的行为以解除难以接受的痛苦。可能还会伴有躯体不适，表现为心慌、气短、胸闷、消化道不适、头晕、头痛、入睡困难，做恶梦。
对于受灾人群而言，在灾难发生以后通过自己的力量将自己的心理状态很快地调整到正常几乎是很难的。人非草木，面对着尸横遍野，面对着已经突然倒塌了而曾经温馨的家，面对着灾难给我们带来的生死离别，我们最正常的状态应该是什么？不是节哀顺变，不是无动于衷，而应该是上述急性应激反应中所描述的状态。而这种状态的出现只能说明我们的情感反应是正常的，而不能说明我们脆弱、不坚强，只要是一个正常的有血有肉的人，就不可能在这种灾难面前无动于衷。
3、mEct
无抽搐电痉挛治疗（mEct）是在电痉挛治疗(即电休克治疗，Ect)的基础上进行的改良，即在Ect治疗前使用静脉麻醉机和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经—肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛过程中的痉挛明显减轻或消失。（以达到控制精神症状的一种物理治疗法）传统电痉挛治疗就是cerletti和bini最初创用的原始方法，即用两个电极直接在患者头部两侧短暂通电而诱发全身抽搐发作。这是种疗，其实就是在头颅表面人工释放直流电，引起脑细胞的快速去极化过程。就是一次人工癫痫发作。所以原本叫做电痉挛治疗（Ect）。因未在Ect前使用任何麻醉药及肌肉松弛剂，全身抽搐发作就成为Ect成功的指标，所以说传统电抽搐治疗就是有抽搐的电痉挛治疗。全身抽搐尽管是短暂性和自限性的，感官恐怖，且有很大的身体健康和生命安全风险。对患者来说抽搐本身就是一种剧烈的负荷，有的患者就因自身生理条件或疾病因素而难以承受此抽搐负荷。所以这种治疗以往适应症控制较为严格，往往仅仅是用于严重的，急性的，难以治疗的精神障碍，或许不得不选择治疗手段。
Ect的适应症和禁忌症。
适应症包括：严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；极度兴奋躁动冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。
禁忌症包括如下：脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤。其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，因为当抽搐发作时，颅内压会突然增加， 易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝；
心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者；
骨关节疾病，尤其新近发生者；
出血或不稳定的动脉瘤畸形；
有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼；
急性的全身感染、发热；
严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；
利舍平治疗者；
老年人、儿童及孕妇。
Ect的常见并发症有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等，这些症状无需处理。由于肌肉的突然剧烈收缩，关节脱位和骨折也是较常见的并发症。脱位以下颌关节脱位为多，发生后应立即复位。骨折以4~8胸椎压缩性骨折多见，应立即处理。年龄大、治疗期间应用具有抗胆碱能作用药物的患者，较易出现意识障碍（程度较轻，昼轻夜重，持续的定向障碍，可有视幻觉）和认知功能受损（思维及反应迟钝、记忆和理解力下降）。此时，应停用电抽搐治疗。死亡极为罕见，多与潜在躯体疾病有关。
严重的，还可能出现呼吸暂停延长而发生死亡。一般有抽搐电痉挛治疗在抽搐停止后10~30秒钟内呼吸自行恢复，无抽搐电痉挛治疗5分钟内呼吸自行恢复。如未及时恢复，则应立即进行人工呼吸、输氧。引起延长的原因可能为中枢性抑制、呼吸道堵塞、舌后倒或使用镇静剂过多。
为减轻肌肉强直、抽搐，避免骨折、关节脱位等并发症的发生，已推广使用无抽搐电休克治疗法。无抽搐电休克治疗的禁忌证较传统电抽搐治疗少，如老年患者也可以应用。 无抽搐电痉挛治疗（mEct）是在电痉挛治疗的基础上进行的改良，使过程中的痉挛明显减轻或消失。感官上恐怖感，和身体副作用危害明显减少。所以在临床应用适应症有所扩大。尤其是针对反复治疗效果不佳的青少年精神心理障碍，这个治疗和经颅磁刺激治疗（tmS）的应用明显增加。
具体方法为：在麻醉师参与下施行，治疗前肌注阿托品0. 5mg。按患者年龄、体重给予1%硫喷妥钠1. 0~2. 5mg\/kg诱导患者人睡，待患者出现哈欠、角膜反射迟钝时，给予 0.2%氯化琥珀酰胆碱（司可林）0. 5~1. 5mg\/kg静脉注射，观察肌肉松弛程度。当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松（一般约为给药后2分钟）时，即可通电2~3秒。观察口角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续30~40 秒，为一次有效的治疗。
无抽搐电休克治疗并发症的发生率较传统电抽搐治疗低，而且程度较轻。但可出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐，则应立即给予心肺复苏。
但是这种治疗手段并不是一劳永逸的彻底疗愈。而仅仅是用以快速控制症状。后续如果不接续药物或者（药物兼用心理治疗）其他治疗方案，是很容易复发的。
当然也许是真有神医。但是还是要请大家，不要迷信一些疗效性的宣传，想要追求快速治愈而忽略了维持防复发治疗。因为反复精神心理异常反复发作，最终糟糕的事情，就是慢性化，尤其慢性化到了即便维持服用多种药，也达不到较好的服药状态下，症状较好地得以稳定。这类难治性精神障碍，痛苦程度就比较高了。也是消极抑郁自杀的可能性增加的主要因素。
4、冬眠疗法
严重的外伤、感染、中毒或精神创伤，均可引起过度的应激反应，包括肾上腺皮质激素及肾上腺素大量释放，使糖原大量分解、能量大量消耗和代谢明显增加，以及小动脉强烈收缩，致使循环缺血、肥大细胞释放组胺，造成组织水肿、细胞缺氧，进而产生弥散性毛细血管内凝血(dIc)。过度的的应激不但无利，反而(如休克)起到火上加油的作用，以至发展到不可挽救的地步。人工冬眠疗法，就在于减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态(如类似过冬的青蛙等动物)，以降低代谢、减轻细胞耗氧、改善微循环，从而使细胞免遭严重损害，为其原发病的治疗争取了时间，提供了前提。这是人类医学及仿生物学共同研究的结果，故而称人工冬眠疗法。
常用者有3种
冬眠合剂I号： 哌替啶（杜冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg。
冬眠合剂II号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱（安得静）0.6mg。
冬眠合剂IV号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。
以上所列剂量为1个剂量，临床可根据病情选用其中之一。
轻症可每6－8h肌内注射1个剂量。病情较重者每一个剂量可加在5%葡萄糖液100－250ml静脉滴注。对高热惊厥者滴注速度宜快，第一个剂量可在30min左右滴完；血压偏低或呼吸衰竭者滴注速度宜慢，20－40滴\/min，一般每6－8h给1个或半个剂量。用药开始30min后可酌情予以体表降温，使体温逐渐下降，2h后可降至35－36c，呼吸及脉率可平行下降。病情特重者可降温至34c左右。此后，每8－12h酌情予以半个剂量，以维持疗效。
下列情况为疗效良好的标志：1体温较为恒定，无骤升或骤降的情况；2血压达到治疗前水平或稍低，脉率同治疗前水平或稍低；脉率同治疗前水平或稍快;3尿量增加；4周围循环改善。
冬眠持续至病情好转、稳定，一般约2－5d，停用冬眠药物后，自下而上逐步撤除体表降温，体温可自然回升，意识逐渐恢复。必要时可辅助复温。
注意事项如下：
1、诊断明确，无循环衰竭、呼吸道通畅者，方可施行人工冬眠。必须正确了解冬眠下的病理生理变化及所用药物的药理作用以及对疾病可能产生的影响。
2、用药前应行各种临床护理，如翻身、口腔清洁等。冬眠过程中患者须取平卧，避免体位剧烈变动及头高足低位，以免发生体位性低血压。
3、用药以少量多次为原则，尽量避免一次大量注射，以免发生血压下降及对呼吸、循环的不良影响。
4、冬眠开始后须有专人守护，每隔30－60min测定血压、脉搏、呼吸及体温1次，记出入量，严密观察意识变化。
5、严密观察病情变化，如出现体温上升、肌肉紧张、仍然持续高热或加用物理降温时出现寒战，均提示冬眠药物剂量不足，应酌情增加药量。
6、对呼吸道分泌物且病情严重者，必要时应先行器官内插管或气管切开，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。
7、应每日检查白细胞计数、分类及血清电解质、血生化。每周检查肝功能1次。
8、治疗前如有电解质紊乱，应及时纠正，尤应注意低血钾情况，因冬眠药物可进一步降低血钾。
9、冬眠疗法系对症治疗，虽可改善病情，但不应忽视对原发疾病的治疗。
10、解除冬眠后，如体温不能自动回升，可给温水袋或肌内注射阿托品，以助复温。
11、人工冬眠一般可持续2－5d，必要时可延长至1－2周。若冬眠期延长，为防止产生耐药性，宜定期更换药物的组合。