揭开抑郁症黑箱
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抑郁症是最能摧残和消磨人类意志的一种疾病，它对人类经济生活、社会生活和精神生活造成的影响是灾难性的。
可是，迄今为止，在世界范围内，人们对抑郁症的认识还非常初级。抑郁症的发病机理、治疗路径、预防预后，仍是一个黑箱。世界各国对于抑郁症，至多是对症治疗，远不是对因治疗，还停留在经验和摸索的阶段。
抑郁症正离人们越来越近。了解抑郁症，科学对待抑郁症，是抑郁症治疗和康复的前提。为此，我和北京安定医院专事精神类疾病临床治疗的主任医生姜涛进行了一次对话。
认知
人类对抑郁症的发病机理，以及对药物治疗抑郁症路径的认识还很模糊。
您诊治精神类疾病24年了，这几年，您感觉抑郁症患者数量在增加吗？
比以前大幅增加。有两个原因：一是诊断标准变化了，过去对精神分裂症的诊断标准过于宽泛，对抑郁和心境障碍的诊断标准过于严格，很多心境障碍患者都诊断为精神分裂症，现在就给他们摘掉精分的帽子，回归为抑郁症；二是这几年抑郁症的发病率确实逐年上升，大概以10%的速度在增长。
为什么抑郁症的发病率逐年上升？
这和社会竞争压力大、生活节奏快有关。抑郁症跟外界环境的关系比精神分裂症要紧密得多。
竞争压力、生活节奏本身会造成抑郁症吗？
不会。抑郁症是多种因素综合作用的结果，有遗传因素、性格因素以及社会因素。其中决定因素实际上还是生物学因素，即遗传因素。研究表明，抑郁症的遗传度达到80%，就是说，如果你携带致病基因，那么发病的可能性达到80%。
因此，如果你本身有家族史，基因有缺陷；加上性格有压抑、环境压力大，再遇到什么大的刺激，就可能爆发抑郁症。
也有人得抑郁症，找不到任何原因。没有家族史，生活没有压力，性格也很好。那可能是存在基因突变。
如何判断一个人有没有抑郁症基因？
这不好判断，因为抑郁症的基因没法确定。目前对抑郁症的认识，还没能深入到细胞里面，只停留在现象学的范畴。
但目前的研究已经证明，精神类疾病，无论是抑郁症、双相情感障碍，还是精神分裂症，都跟大脑的神经递质有关系？
是的。20世纪上半叶，研究人员获得一些抑郁症自杀者的大脑，解剖后发现三种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）浓度低于常人。这三种神经递质非常有用处，它们的功能是在脑细胞之间传递信息，掌管人的情绪、意志、欲望、情感等等。
如果这三种神经递质多了或是少了，就会表现为抑郁症、双相或者精神分裂症，以及其他大脑疾病。
不过，这仍然只是对现象的描述。相关性确实存在，但为什么相关不清楚。抑郁症的发病机制很复杂，目前仅有一些假说，这些假说都有一些研究结果来支持，但这些假说有时互相矛盾，甚至互相否定。
现在倾向于认为，抑郁症是一组病因和发病机制不同的异质性疾病，而不是一种疾病。它们各有其发病的原因和机制，无法用一种病因和机制来做出解释。
能不能通过显微镜之类的仪器看清楚？
这个东西太微观了，实际是在中枢神经细胞的细胞器中。它的变化，发生在线粒体、内质网、细胞核里头。现在还没有仪器能观察它。
这方面科研进展不快？
美国在10年前做了一个“脑风暴”，专门研究神经系统，投了很多钱，最后没有取得什么有创造性的成果。
中国呢？
相对于发达国家，中国这方面研究进展更差一些。
有人说，人类对大脑的了解，只是冰山一角。这符合实际吗？
对。我还听说一句话：人的大脑中有100亿个脑细胞，宇宙也有100亿颗星星，但目前人类对大脑的了解，还远不如对宇宙星球的了解。
也就是说，我们对抑郁症发病机理的研究，以及对药物治疗抑郁症的路径的认识还是很模糊？
我再打一个比方吧：糖尿病也很难治，如果说当代医学对糖尿病的认识达到近代的话，对大脑疾病的认识，恐怕还停留在公元前。
诊断
如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相情感障碍在中间。从左到右，越来越脱离社会。
如果医学对抑郁症的认识还这么粗浅，那么治疗岂不是没什么把握？比如，第一步，如何诊断？
诊断确实是一个难题。精神类疾病的诊断，不能靠化验和仪器，主要靠问诊。而问诊，主观性很强。比如，有个大夫他自己得过抑郁症，他有可能主观地把好多人都看成是抑郁症。
抑郁症和焦虑症、双相情感障碍以及精神分裂症，有时候因为症状有交叉，所以鉴别诊断很难。如果误诊，治疗效果会适得其反。
在抑郁症知识未普及前，约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。对抑郁症认识提高后，双相情感障碍抑郁发作，又容易被误诊为单相抑郁发作，就是平常所说的抑郁症。
双相情感障碍是指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作又有抑郁发作的一种心境障碍。它和抑郁症虽然都属于心境障碍，但在治疗原则上显著不同。
双相情感障碍的自杀率高于抑郁症，如果按照抑郁症治疗，一是对抗抑郁药物有抵抗而让人感到难治；二是解除抑郁后，会导致转向躁狂，发病频率明显加快。发作频率越快，治疗难度越大，患者自杀风险越高。
要做到正确诊断，有什么样的原则？
首先详细询问病史。准确的精神检查结合其他相似患者的临床经验，时间长了就形成基本准确判断。
比如，抑郁症、双相和精神分裂患者在社会交往和社会适应及社会功能方面都是不一样的。抑郁症的病人其实更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦体验也很高；双相情感障碍就有一些脱离主流的表现，会有一些精神病症状掺杂其中；精神分裂症患者基本上没有正常的思路，情感表达很糟糕，完全游离在一个正常人群之外。
如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。
那误诊率高吗？
应该挺高的。像北、上、广这几个城市，识别率比较高。一些偏远的基层医院，误诊就比较多。
用药
抑郁症临床表现有多种变异性，不同的药，药性有差别；同一种药，不同的病人反应也有差别。选药时，既要把握某一种药的药性，又能合理评估它对于病人的效果。
诊断容易出错，用药呢？
用药也很复杂。刚才提到，抑郁症和大脑内三种神经递质（5—羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）的浓度有关。治疗抑郁症的药物，大都是针对这三种神经递质开发的。
最早的治疗抑郁症药物异烟肼的发现，纯粹是一个偶然。当时的异烟肼是抗结核病药物，可是在做药物实验时，意外发现结核病患者服用异烟肼后会改善情绪。顺着这个路径，第一代抗抑郁症药物就被研制出来了。
至今，抗抑郁症药物经过不断改进，已经发展了很多代。比如，单一作用于5—羟色胺的一类药是SSRIs系列，包括六种药，其中最常见的就是百忧解；单一作用于去甲肾上腺素的，称为NE系列，比如瑞波西汀；单一作用于多巴胺的是DA系列，比如安非他酮；还有双重作用于5—羟色胺和去甲肾上腺素的，是SNRI类，如文拉法辛；还有去甲肾上腺素及特异性5—羟色胺抗抑郁药，叫Nassa系列，如米氮平，等等。总共几十种药。
如果不同类、不同种的药物，排列组合起来，可能的选择就更多了。
选药的难度在哪里？这么多种药，如何选药和确定组合呢？
抑郁症的一大特点是特质性，临床表现也有多种变异性；不同的药，药物特点有差别；同一种药，用在不同的病人身上，反应也有差别。
所以临床医生选药还是有难度。就是既要把握某一种药的药性，又能合理评估它对于病人的效果。
怎么综合判断？
一定要积累更多的临床经验，同时要更多阅读临床循证文献。你见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，就能把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律。
这么多种药，能不能说哪个药更好？
不存在明显的等级关系，选哪个都可以，关键看药物对于病人的疗效、耐受性及安全性。作为医生主要还要积累临床经验、积累用药的感觉。
药物的有效率有多高？
一般单相抑郁的话，有效率还是比较高的，接近70%；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果无效，那怎么办？
如果这种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。
换药要特别小心、仔细，要考虑到各种风险。病人可能会非常难受。要具体情况具体分析。
您看的病人有没有两三个月都没效果的？
有，当然有。有一些难治性抑郁症的患者，对于许多抗抑郁药物都存在治疗抵抗的问题，需要多方位的评估判断，同时根据既往获得的临床经验，合理选择抗抑郁药物，才有可能改变临床疗效。
能不能用仪器测一测，发现病人缺哪一种神经递质，然后对症下药？
目前没有这种仪器。
抑郁症中，有一种类型叫难治型抑郁。这是什么因素造成的？
有的是临床异质性，是基因决定的；还有就是反复发作治疗不当引起的。
碰到这种病人怎么办呢？
非常难办。但只要坚持治，多多少少都会有效果。但是疗效不好，预后不佳。
我观察到您喜欢联合用药。但很多医生不主张联合用药，认为这样做会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。
单一的抑郁症，不需要联合用药。但如果治疗难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间使用合理的规定的抗抑郁药物。但SNRI类的药物不宜选用，因为这一类药会刺激你兴奋。
至于各种药之间的相互作用，要注意到有一个窗口期。你对药物的药理、毒理都要特别明确，同时对病人的耐受性有判断。你还可以问一问病人是不是过敏体质，他的家人是不是也有抑郁症，吃过哪种药、药效怎么样。你选药的时候把这几方面结合在一起。
这很复杂啊。
也不复杂。对医生来说，积累临床经验，熟悉各种药物的药理特点及临床效能，就可以做出全方位的判断。
很多病人都不愿意吃药。有人就在家硬扛着。不过确实也有人就扛过去了，慢慢就自愈了。
抑郁症是一种自限性疾病，确实有人不吃药，一两个月也能好。不过，这要动态观察，如果不治疗，很可能延宕一两年就会复发，而且更严重。有的人，到了老年，突然得了抑郁症。你仔细问他，原来他二十多岁的时候就得过。
为什么会复发？什么时候会复发？可控吗？
这是个未知领域。抑郁症复发与大脑神经递质受体的活动，还有递质的代谢，以及细胞内生物合成的一些过程有关。
这些都是不可知因素？
对，医生治疗抑郁症及其他精神疾病很多都是未知领域，要积累很多临床经验才能对病人复发的预判有一定指导作用。比如，病人问我几年能停药，我只能根据病情发展及疾病特点，以及对于药物的反应，还有社会功能恢复的情况给出一个合理的建议，不能草率决定停药。
失眠
睡眠障碍也是一种病。失眠有很多原因，也有很多类型。
用药还有一个重要问题是失眠。现在失眠的人越来越多，失眠和抑郁症之间有什么样的关系？
抑郁症的一个最危险的预测因素就是失眠。长期失眠的病人发生抑郁症的风险很高。
失眠还有哪些危害？
失眠对人体的伤害主要是精神上的，一般不会使人致命。但失眠的人长期处于睡眠不足状态，严重的会引起感知方面变化，如，视野变化、幻视、消化功能和性功能减退、记忆力下降、脾气变得暴躁、性格改变，也会诱发高血压、冠心病、中风、糖尿病，对女性还会导致皮肤干燥、月经失调等疾病。
有时候，失眠也会导致器质性的疾病，还会使人免疫力下降。
很多人不重视失眠。一是听之任之；二是只要失眠，就吃安眠药。
长期来说，这是不行的。失眠有很多原因，抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症，压力、焦虑、兴奋、恐惧，都有可能造成失眠。失眠也有很多类型，有的是难以入睡，有的是早醒，有的是睡眠质量差。
所以失眠不能随便吃安眠药，拿到哪一种就吃哪一种？
对，治疗失眠的药物有很多类型。目前常用治疗失眠的药物有镇静催眠药，包括***类、苯二氮卓类、非苯二氮卓类，还有抗抑郁药物类等等。仅仅苯二氮卓类，就有***、氟安定、硝西泮、****、艾司唑仑等多种不同药理特点的药物。
睡眠障碍也是一种病。不能随便吃药，要到医院治疗，找到失眠的原因，对症下药。
医院、家庭和社会
中国的精神科医生现在只有2万人，缺口40万；社区防控基本是空白。不仅仅抑郁症，双相、精神分裂症，长期治疗、防控和康复都应该在社区完成。
现在安定医院病人多吗？
太多了，全国各地的都来。
您一天要看多少个病人？
每天大约80个病人左右，一天的门诊时间要在8个小时以上。病人看不完，根本下不了班。
为什么会这么忙？
没办法，现在中国的精神科医生缺口40万。目前有执业医师执照的精神科医生才2.08万人。有很多医生在干这个活儿，但没有这资质，根本就没有执照。
你一天80个病人，分配给每个病人的，也就几分钟吧？
有很多病人是单纯取药的，也有很多是病情稳定复诊来的，这样的病人比较快。遇到首诊的复杂的病人，需要仔细询问病情病史，至少得15分钟。
国内正规医院精神科的诊疗费用怎么样？
很便宜。正主任医师，有教授职称的，挂一个号14元；没有教授职称的是9元；副主任医师是7元；主治医师是5元。心理治疗价格更低，在安定医院，心理治疗的价格是20分钟40元。而在非公立医院的机构去做心理治疗，动不动就是几百元上千元。
这样的状况，会造成很多抑郁症患者得不到专业治疗。
我看到文献资料，1990年，中国仅有5%的抑郁症患者得到治疗，而美国同期的数字为35%。
2003年，对北京市的一项调查显示，当时北京市1278万人口，有近87.8万抑郁症患者，其中近42.3万处于有症状期。
最好的治疗是预防。抑郁症的预防有什么难点？
所有疾病的防控其实都应该形成网络防控体系，尤其是抑郁症。
治疗的效果总是有限的，重要的是病人自己的预防。这和他的文化程度、家庭关注、社会关注都有关系。只有自身重视，又有家庭支持、社会支持，才能做到个人的防控。
没有一个社会支持系统，光靠患者本人，90%的患者都做不到很好的预防。
社会支持系统现在怎样？
社会支持不够，政府投入不够，国民对抑郁症的认识不足。
按道理，对抑郁症，应该有三级防控。现在都很不到位。
哪三级防控？
就是医院、社区、家庭。医院只是初级防控，大部分、长期的防控，都得在社区做，在家庭做。现在社区防控基本是空白。不仅仅抑郁症，双相、精神分裂症，长期治疗重要的防控和康复，都应该在社区完成。
是不是说，因为家庭、社区这两级的防控没有做好，才导致医院这一级的压力特别大，所以你一天要看80多个病人？
对，就是这个意思。
如果抑郁症不加治疗，或者治疗效果不好，最后会演变成什么状况？
一是自杀，二是变成慢性抑郁。自杀率上升，失业人群多；抑郁症病人家庭受拖累，社会负担加重，国家财政也受损失。
我知道有一个统计数据：中国抑郁症一年总损失达513.7亿元，其中56.2亿元为医疗费用，此外都是“间接成本”，包括患者因病失去工作或不得不调换工作带来的损失。
因为抑郁症自杀而导致的过早死亡，也带来经济上的损耗。据测算，农村间接损失为43.03亿元，远超城市的8.11亿元。至于慢性抑郁带来的后果，就无法计算了。
据说抑郁症患者自杀率非常高。
对自杀率很难有一个准确的测算。反正对于抑郁症患者，最需要防范的就是自杀。有一种不精确的估计，说抑郁症病人最后的结局是三个三分之一：三分之一痊愈、三分之一转为慢性、三分之一自杀。
慢性抑郁会怎么样？
病人会持续处于一种社会适应不良状态，人际交往功能下降，社会功能受损非常严重。他的智力可能不会下降，但是认知功能下降明显，丧失大部分工作能力，天天在家待着，什么都不能干。
这也可以称为精神残疾。这样的人如果不是一个两个，国家财政的负担就大了。
有这么严重？
当然。整个社会对于抑郁症关注不够，重视不足。即使患者就在我们身边，我们也不一定能够意识到这方面的问题，从而患者得不到及时的诊治。
如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。